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希望コース
写真添付 ※ひとりで写っているお顔のはっきりわかる上半身のもの
写真添付 ※ひとりで写っている全身のもの【アイドル育成コースのみ必須】
受験者本人の氏名  
ふりがな  ※全角ひらがなでご記入下さい。
生年月日
年齢
性別
保護者の同意 ※18歳未満の方は、親権者の同意が必要です
保護者氏名 ※18歳未満の方は記入してください
保護者ふりがな ※18歳未満の方は記入してください
本人の現住所 -  
市・区・村 
町・番地
建物名 
電話番号 固定電話:
携帯電話:※半角英数でご記入下さい。
Eメール ※半角英数でご記入下さい。
緊急連絡先 -  
市・区・村 
町・番地
建物名 
緊急連絡先
電話番号
固定電話:
携帯電話:※半角英数でご記入下さい。
最終学歴 学校名
西暦 
※卒業・見込み・中退の方は、その西暦年月をご記入ください。
※在学中の方は、現在何年生かご記入ください。
勤務先もしくは所属事務所
勤務先もしくは所属事務所の電話番号
サイズ
  • 身長cm
  • 体重kg
  • バストcm
  • ウエストcm
  • ヒップcm
  • 靴サイズcm
健康状態 ※できるだけ詳しく記載、体質・主な既往歴など。
入所の理由・
将来への希望
特技
趣味
資格・免許
出身地(話せる方言)
当養成所を知ったのは?
備考