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写真添付 ※ひとりで写っている全身のもの【赤ちゃん登録のみ必須】
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ふりがな  ※全角ひらがなでご記入下さい。
生年月日
年齢 ※0歳の場合は00と記入してください。
性別
保護者の同意 ※18歳未満の方は、親権者の同意が必要です
保護者氏名 ※18歳未満の方は記入してください
保護者ふりがな ※18歳未満の方は記入してください
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電話番号 固定電話:
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市・区・村 
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建物名 
緊急連絡先
電話番号
固定電話:
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最終学歴 学校名
西暦 
※卒業・見込み・中退の方は、その西暦年月をご記入ください。
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健康状態 ※できるだけ詳しく記載、体質・主な既往歴など。
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特技
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