希望コース※ |
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写真添付※ |
※ひとりで写っているお顔のはっきりわかる上半身のもの |
受験者本人の氏名※ |
姓 名 |
ふりがな※ |
姓 名※全角ひらがなでご記入下さい。 |
生年月日※ |
年
月
日
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年齢※ |
歳※0歳の場合は00と記入してください。 |
性別※ |
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保護者の同意 |
※18歳未満の方は、親権者の同意が必要です |
保護者氏名 |
※18歳未満の方は記入してください |
保護者ふりがな |
※18歳未満の方は記入してください |
本人の現住所※ |
〒 - |
市・区・村 |
町・番地 |
建物名 |
電話番号※ |
固定電話: 携帯電話:※半角英数でご記入下さい。 |
Eメール※ |
※半角英数でご記入下さい。 |
緊急連絡先 |
〒 - |
市・区・村 |
町・番地 |
建物名 |
緊急連絡先 電話番号 |
固定電話: 携帯電話:※半角英数でご記入下さい。 |
最終学歴 |
学校名
※卒業・見込み・中退の方は、その西暦年月をご記入ください。 ※在学中の方は、現在何年生かご記入ください。 |
勤務先もしくは所属事務所 |
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勤務先もしくは所属事務所の電話番号 |
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サイズ |
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健康状態 |
※できるだけ詳しく記載、体質・主な既往歴など。 |
入所の理由・ 将来への希望 |
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特技 |
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趣味 |
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資格・免許 |
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出身地(話せる方言) |
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当養成所を知ったのは? |
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備考 |
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